Аннотация
Введение. Благодаря достижениям современной медицины удалось значительно увеличить продолжительность жизни населения. При высокой эффективности методов диагностики и лечения многих хронических патологий ожидается резкий рост числа пациентов пожилого возраста. Для пациентов данной когорты характерны полиморбидность, полипрагмазия и низкий комплаенс. Прием прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК) ассоциируется с риском развития геморрагических осложнений, прогнозирование которых может иметь трудности у пациентов пожилого возраста, особенно при нарушении функции почек. Цель исследования. Оценка факторов, повышающих риск приема прямых оральных антикоагулянтов у пациентов пожилого и старческого возраста с полипрагмазией и хронической болезнью почек на основе анализа молекулярных и генетических маркеров. Материал и методы. Для исследования собраны данные 503 пациентов, наблюдавшихся в ГБУЗ «ГВВ №2 ДЗМ» за период с апреля по сентябрь 2023 г. с фибрилляцией предсердия и заболеванием почек стадии 2С–4С. У всех пациентов изучены данные анамнеза (анкетирование), проведен сбор клинико-лабораторных данных, позволяющих оценить ПОАК-зависимые осложнения – случаи кровотечений, длительность приема ПОАК. Дополнительно проводилось определение молекулярных маркеров эндотелиальной дисфункции и воспаления, а также генетических полиморфизмов, ассоциированных с метаболизмом ПОАК в тканях почек. Результаты. Прием ПОАК повышает риски кровотечений при значительном снижении клиренса креатинина (<45 мл/мин/ 1,73м2), особенно при приеме дабигатрана. Данное наблюдение в отношении дабигатрана распространялось на пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) стадии С2 и C3a при клиренсе креатинина <45 мл/мин/1,73м2 этот препарат почти не применялся. Прием апиксабана и ривароксабана не имеет статистически значимого увеличения встречаемости геморрагических осложнений по мере прогрессирования почечной недостаточности. Выявлена корреляция между уровнем молекулярных маркеров эндотелиальной дисфункции (eNOS, VEGF) и риском развития ПОАК-зависимых кровотечений. У пациентов с однонуклеотидным полиморфизмом rs2032582 гена ABCB1 (MDR1) наблюдался повышенный риск геморрагических осложнений при приеме дабигатрана. Заключение. Исследование лекарственного взаимодействия и связи приема ПОАК с различными конечными точками на более крупных выборках поможет выявить молекулярные и генетические предикторы неблагоприятных исходов и скорректировать терапию. Персонализированный подход к назначению ПОАК на основе оценки функции почек, молекулярных маркеров эндотелиальной дисфункции и генетического профиля пациента может существенно снизить риск геморрагических осложнений у гериатрических пациентов.
Ключевые слова
Авторы и аффилиации
А.П. Кондрахин(1, 2), Е.Г. Силина(3), М.С. Черняева(2, 4), М.Л. Максимов(1, 5, 6), А.С. Белокопытов(1),
А.Н. Бабичев(1),, Ю.Е. Смирнова(1), С.А. Мартынова(1), К.О. Шнайдер(1, 6)
1-ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Российская Федерация, 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1; 2Г-осударственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Госпиталь для ветеранов войн №2
Департамента здравоохранения города Москвы», Российская Федерация, 109472, Москва,
Волгоградский проспект, 168; 3-ФГБОУ ВО «Российский университет медицины»
Министерства здравоохранения Российской Федерации, Российская Федерация, 127006, Москва,
ул. Долгоруковская, д. 4; 4-ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия»
Управления делами Президента Российской Федерации, Российская Федерация, 121359, Москва,
ул. Маршала Тимошенко, д. 19, стр. 1А; 5-Казанская государственная медицинская академия –
филиал Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования
Минздрава России, Российская Федерация, 420012, Республика Татарстан, Казань, ул. Бутлерова, 49;
6-ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования»
Минздрава России, Российская Федерация, 125993, Москва, Россия, ул. Баррикадная, 2/1, стр. 1
Литература
Максимов М.Л., Бонцевич Р.А., Бурашникова И.С. и др. Клиническая фармакология и рациональная фармакотерапия для практикующих врачей: учебник. Под ред. проф. М.Л. Максимова. Казань: ИД «МеДДоК», 2021; 948. [Maksimov M.L., Bontsevich R.A., Burashnikova I.S. and others. Clinical pharmacology and rational pharmacotherapy for practicing physicians: textbook. Edited by prof. M.L. Maksimov. Kazan: Publishing house "Meddock", 2021; 948 (in Russian).]
Gallagher P., Ryan C., Byrne S. et al. STOPP (Screening Tool of Older Person's Prescriptions) and START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment). Consensus validation. Int J Clin Pharmacol Ther. 2008; 46 (2): 72–83. DOI: 10.5414/CPP46072.
Machado-Duque M.E., Castaño-Montoya J.P., MedinaMorales D.A., et al. Drugs with Anticholinergic Potential and Risk of Falls with Hip Fracture in the Elderly Patients: A Case-Control Study. J. Geriatr Psychiatry Neurol. 2018; 31 (2): 63–9. DOI: https://doi.org/10.1016/j.rcp.2020.11.004
Кузьмин О.Б. Хроническая болезнь почек: механизмы развития и прогрессирования гипоксического гломерулосклероза и тубулоинтерстициального фиброза. Нефрология. 2015; 19 (4): 6–16. [Kuzmin O.B. Chronic kidney disease: mechanisms of hypoxic glomerulosclerosis and tubulointerstitial fibrosis development and progression. Nephrology (Saint-Petersburg). 2015; 19 (4): 6–16 (In Russ.)]
Hanlon J.T., Handler S.M., Maher R.L., Schmader K.E. Geriatric Pharmacotherapy and Polypharmacy. In: Fillit H.M., Rockwood K., Young J.B. Brocklehurst's Textbook of Geriatric Medicine and Gerontology. 8th ed. Elsevier 2017; 849–54.
Leelakanok N., Holcombe A.L, Lund B.C., et al. Association between polypharmacy and death: A systematic review and meta-analysis. J. Am. Pharm Assoc. 2017; 57 (6): 729–38. DOI: https://doi.org/10.1016/j.japh.2017.06.002
Baruth J.M., Gentry M.T., Rummans T.A. et al. Multidisciplinary Guideline for Polypharmacy in older people. Hosp Pract (1995). 2020; 48 (sup1): 56–62. DOI: https://doi.org/10.1080/21548331.2019.1706995
Смирнов А.В., Волков М.М. Роль витамина D в замедлении прогрессирования хронической болезни почек. Нефрология. 2008; 12 (4): 7–13. [Smirnov A.V., Volkov M.M. Role of vitamin D in slowing the progression of chronic kidney disease. Nephrology. 2008; 12 (4): 7–13 (In Russ.)]
Лисянская О.Ю. Гипоксия – ведущий фактор прогрессирования хронической болезни почек. Нефрология. 2016; 20 (1): 9–15. [Lisyanskaya O.Yu. Hypoxia – the leading factor in the progression of chronic kidney disease. Nephrology. 2016; 20 (1): 9–15 (In Russ.)]
Paré G., Eriksson N., Lehr T., et al. Genetic determinants of dabigatran plasma levels and their relation to bleeding. Circulation. 2013; 127 (13): 1404–12. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.112.001233
Тайц Б.М. «10П медицина» в решении вопросов снижения смертности, увеличения продолжительности и повышения качества жизни пожилого населения. Клиническая геронтология. 2021; 27 (11–12): 76–9. [Tayts BM. «P10 Medicine» for lower mortality, longer life expectancy and better quality of life in elderly people. Clin Gerontol. 2021; 27 (11–12): 76–9 (in Russian)]